1A Søkeren er en organisasjon
Organisasjonens navn:

	1B Søkeren er en person – eller
dersom søkeren er en organisasjon, så skal en med-underskriver fra styret oppføres her nedenfor	
Navnet til den som søker for organisasjonen
(formann eller annen prosjektansvarlig):	
Navn:	

Tillitsverv i organisasjonen:	Ev. tillitsverv i esperanto-organisasjoner:	

Adresse:	Adresse:	

		
2  Postgiro-/bankgiro-konto	Kontoens navn og ev. adresse (til kasserer)		

		
3  Tiltaket (prosjektet) det søkes støtte til		

4   Hensikten med tiltaket		

		
5  Budsjett for tiltaket		

		
6  Når beregnes tiltaket å være ferdig?		

		
7  Søkes det midler til tiltaket også fra andre kilder?	
I så fall, hvilke?		

8  Sted	Dato	Underskrift (A for org.)	

8B (Gjelder bare organisasjon:)
Ifølge styrevedtak       av dato   	(Underskrift B for org.)