Al  Norvega  Esperantista  Ligo,
Ekzamena Komisiono.
Olaf Schous v.18, 0572 OSLO.
Poŝtĝirokonto 0532 1172352.

Enskribiĝo por Meza Ekzameno de Esperanto

Familia  nomo: ……………………………..       Ĉiuj  personaj nomoj:……………………………...

Naskiĝdato (t t. m m. j j j j.) … … … … …………

Poŝta adreso:…………………………………………………………………………………………...

Tel.: ……………………………………………Retadreso: ………………………………………….

Per ĉi tio mi enskribiĝas por fari la Mezan Ekzamenon en ………………..….....  dum……………
	(loko)	(monato-jaro)
Mi prezentas ĉi tiun literaturon (bv. indiki la aŭtorojn, la titolojn de la tekstoj, la nombron de paĝoj kaj en kiu(j) libro(j) la tekstoj troviĝas):

	Entute  ………..paĝoj

Samtempe mi sendas la ekzamenan kotizon  -  100 kronojn  -  al la poŝtĝira konto  de la Ekzamena Komisiono:  0532 1172352.

………………………….la ……-an de …………………..20…..

                                              …………………………………..
                                                               ( subskribo )
________________________________________________________________________________
Plenigota de la Ekzamena Komisiono:

La skriba parto de la ekzameno okazis la ….-an de …………20….  en ………………..NOTO:……
La parola parto de la ekzameno okazis la ….-an de …………20….  en ………………..NOTO:……

Prijuĝintoj: ………………………………….            ……………………………………………